| CIGENT06F02_Kisisel_Veri_Sahibi_Basvuru_Formu_Rev_B (Word DOCX) |
| CIGENT06F02_Kisisel_Veri_Sahibi_Basvuru_Formu_Rev_B (PDF) |
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) m.11 kapsamındaki taleplerinizi bu form ile iletebilirsiniz. (*) işaretli alanların doldurulması zorunludur. Başvurular en geç 30 gün içinde ücretsiz sonuçlandırılır.
1. Başvuru Sahibi Bilgileri
|
Adı Soyadı * |
|
||
|
T.C. Kimlik No * (T.C. vatandaşları için) |
|
||
|
Uyruk ve Pasaport No veya varsa Kimlik No * (yabancılar için) |
|
||
|
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi * |
|
||
|
Bildirime esas e-posta (varsa) |
|
Telefon / Faks (varsa) |
|
|
Kurum / Firma (varsa) |
|
||
2. Cicert ile İlişkiniz *
☐ Müşteri kuruluş yetkilisi/çalışanı ☐ Tetkik katılımcısı ☐ Eğitim katılımcısı ☐ Tetkikçi / teknik uzman (aday) ☐ Tedarikçi / iş ortağı ☐ İnternet sitesi ziyaretçisi / bülten abonesi ☐ Diğer: .............................
İlişkinin dönemi / ilgili birim veya tetkik (biliniyorsa): ..........................................................
3. Talebiniz *
|
|
Talep konusu |
|
☐ |
Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
|
☐ |
İşlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum. |
|
☐ |
İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
☐ |
Yurt içinde / yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. |
|
☐ |
Eksik / yanlış işlenen verilerimin düzeltilmesini istiyorum (doğru bilgi aşağıda). |
|
☐ |
KVKK m.7 kapsamında verilerimin silinmesini / yok edilmesini istiyorum. |
|
☐ |
Düzeltme / silme işleminin aktarılan üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. |
|
☐ |
Otomatik sistemlerle analiz sonucu aleyhime çıkan sonuca itiraz ediyorum. |
|
☐ |
Kanuna aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum. |
|
☐ |
Verdiğim açık rızayı geri alıyorum (hangi işlem için olduğunu aşağıda belirtiniz). |
Talebinizin açıklaması (gerekirse ek sayfa ve belge ekleyiniz):
|
|
4. Yanıtın Gönderilmesini İstediğiniz Yöntem *
☐ Adresime posta ile ☐ E-posta adresime ☐ KEP adresime: .......................... ☐ Elden teslim
5. Vekâleten Başvuru
Başvuru başkası adına yapılıyorsa, vekâletname veya temsil yetkisini gösteren belge eklenmelidir.
6. Başvuru Yöntemleri
• Islak imzalı olarak elden veya posta ile: Soğanlık Yeni Mah. Fuatpaşa Sok. Kartal İstofis No:12 D:10 Kartal / İstanbul
• Kayıtlı elektronik posta (KEP) ile:
• Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak
• Daha önce Cicert’e bildirdiğiniz ve sistemlerimizde kayıtlı e-posta adresinizden
Bu formun kullanılması zorunlu değildir; başvurunuz Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’de sayılan bilgileri içermesi kaydıyla yukarıdaki yöntemlerle de yapılabilir. Kimlik belgesi kopyasını kendiliğinizden düz e-posta eki olarak göndermeyiniz; kimlik doğrulaması için gerekirse sizinle iletişime geçilir.
Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Sonuç, gerekçesiyle birlikte yazılı veya elektronik ortamda bildirilir (KVKK m.13).
Bu formda paylaştığınız kişisel veriler, başvurunuzun incelenmesi ve sonuçlandırılması amacıyla KVKK m.5/2-ç kapsamında işlenir. Ayrıntılı bilgi için Cicert Aydınlatma Metni’ni (CIGENT06F01) inceleyebilirsiniz.
Bu formda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ederim.
|
Tarih |
|
İmza |
|
Cicert İç Kullanım
|
Başvuru kayıt no |
|
Alınış tarihi |
|
|
Kimlik doğrulama yöntemi |
|
Yanıt son tarihi (30 gün) |
|
|
Yanıt tarihi / yöntemi |
|
Sorumlu |
|
